为贯彻落实国家、广东省关于医疗保障有关改革的要求，切实做好我市参保人的医疗保障工作，提高医保基金的使用效能，促进我市医疗保障高质量发展的新形势新要求，结合我市实际，市政府出台《关于完善中山市医疗保障相关政策的通知》（以下简称《通知》）。现就《通知》解读如下：
一、《通知》的起草背景
2021年12月我市按照《中山市职工医疗保险办法》和《中山市城乡居民医疗保险办法》实施职工和城乡居民分类保障，新政策基本符合国家和省待遇清单规定。为进一步落实国家、省的待遇清单和异地就医政策，优化城乡居民缴费标准和职工待遇结构，完善我市公平适度的待遇保障机制，启动此次《通知》的起草工作。
二、制定《通知》的主要依据
《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）
《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）
《广东省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）
三、《通知》什么时候开始施行？
《通知》绝大部分条款于2024年1月1日起施行，失业人员参加生育保险的有关规定按照省文件规定的时间实施。
四、本次政策调整提高了大病保险待遇，如何调整？
（一）扩大我市大病保险支付范围。按《广东省医疗保障局 广东省财政厅关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号）的规定扩大我市职工和城乡居民大病保险保障范围。职工和城乡居民参保人同一医保年度内发生的住院和门诊特定病种医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用累计达到大病保险起付标准以上部分，由大病保险按规定支付。即大病保险保障范围从医保费用［含起付标准（线）以下、按比例自付、最高支付限额（封顶线）以上部分］扩大为合规医疗费用（在医保费用的基础上增加乙类先行自付、目录范围内超限价部分）。
（二）降低职工大病保险起付标准。统账结合、单建统筹职工基本医疗保险参保人的职工大病保险年度累计起付标准分别由4000元、15000元降低到3000元、12000元，困难群体的起付标准同步降低。
五、城乡居民基本医疗保险个人缴费标准有调整吗？
有调整。2024至2026医保年度，城乡居民基本医疗保险个人缴费维持2023医保年度标准即城乡居民一档、二档分别为809.76元、2255.76元，学生等缴费优惠人员一档、二档分别为578.40元、2024.40元。市、镇街两级财政的缴费基数和费率继续按城乡居民基本医疗保险政策执行，2024医保年度财政补助标准由694.08元提高到717.12元。个人缴费标准和财政补助根据国家和省的要求及本市城乡居民基本医疗保险基金运行情况等适时调整。
六、职工生育保险异地住院待遇如何提高的？其他人员的异地待遇有变化吗？
本次政策调整提高了职工生育保险中非急诊且未转诊人员异地住院待遇，报销标准从按照本市待遇标准70%提高到80%。
为更加便捷、高效地为参保人提供医保服务，且保持异地长期居住人员回本市就医的管理和待遇与本地一致，异地长期居住人员备案有效期内确需回本市就医的，就医管理和待遇标准由“按异地长期居住人员相关规定”改为“按本市相关规定执行”。
七、城乡居民医疗保险费退费规定有没有作相应调整？
按照《国家医保局办公室 财政部办公厅 国家税务总局办公厅关于印发〈基本医疗保险参保管理经办规程〉的通知》的规定，将《中山市城乡居民医疗保险办法》（中府〔2021〕88号）第十四条修订为：参保人缴纳城乡居民医疗保险费后，在待遇享受期开始前，因死亡、重复缴费、参加职工基本医疗保险（含符合享受退休人员职工基本医疗保险待遇）、在其他统筹地区参加城乡居民基本医疗保险及符合国家、省规定其他退费情形的，在终止本市城乡居民医疗保险参保关系后，依申请办理退费。待遇享受期开始后，发生上述情形的，个人缴费不再退回。此次仅是补充完善城乡居民医疗保险费退费情形的文字表述，我市实际操作中医保经办机构已按国家政策执行。
八、国家谈判药品待遇的规定有调整吗？
有调整。“国家规定谈判抗癌药”已纳入国家谈判药品管理，且我市已根据《广东省医疗保障局关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》（粤医保发〔2023〕24号）出台《中山市医疗保障局关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》（中山医保发〔2023〕54号）落实省文件，因此原政策停止执行。
九、关于失业人员参加生育保险有什么新的规定？
根据《广东省人民政府关于废止和修改部分省政府规章的决定》（广东省人民政府令第298号）的规定，参考省医疗保障局相关工作要求，进一步明确我市失业人员参加生育保险的缴费基数、生育津贴计发基数等内容，按照广东省人民政府令第298号要求自2022年12月4日开始补缴和追溯待遇。
（中山市人民政府）
粤公网安备44200002442868号