《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》解读

       《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》自2024年1月1日起开始施行，根据相关规定，现就文件解读如下：

       一、文件出台背景说明

　　（一）出台目的。为加强医疗费用结算管理，完善我市医疗保险医疗费用DIP支付制度，提高医疗保险基金使用效率，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。

　　（二）政策依据。《中共中央　国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）、《中山市人民政府办公室关于印发中山市进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（中府办〔2017〕56号）、《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令　第287号）、《中山市职工医疗保险办法》（中府〔2021〕87号）、《中山市城乡居民医疗保险办法》（中府〔2021〕88号）、《中山市公务员医疗补助办法》（中府〔2021〕92号）、《中山市人民政府关于贯彻广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（中府〔2022〕115号）、《中山市人民政府关于落实广东省医疗保障待遇清单制度的通知》（中府〔2022〕133号）、《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号）、《广东省医疗保障局关于继续实施腹膜透析治疗费用包干支付的通知》（粤医保发〔2023〕22号）、《广东省医疗保障局印发〈广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见〉的通知》（粤医保发〔2021〕43号）、《中山市人民政府关于印发中山市进一步支持中医药高质量发展意见（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95号）等有关规定，结合本市实际，出台了《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》。

　　二、主要内容说明

　　（一）继续执行门诊特定病种家庭腹膜透析医保费用干包支付

　　根据《广东省医疗保障局关于继续实施腹膜透析治疗费用包干支付的通知》（粤医保发〔2023〕22号）政策要求，为提高医疗机构使用腹膜透析治疗的积极性，提升了慢性肾脏病参保患者治疗的可及性、便捷性，切实减轻参保患者负担。《广东省医疗保障局关于试行腹膜透析治疗费用包干支付的通知》（粤医保发〔2021〕30号）试行有效期满后，全省将继续执行。

　　（二）修订完善职工生育保险门诊医疗费用结算机制

　　为参保人更好享受医保待遇，支持国家生育政策的实施，根据我市孕产妇妊娠风险评估与管理工作需要，参保人因评估分级为妊娠风险较高和妊娠风险高而需中途转诊变更产前检查定点医疗机构的，其产前检查报销待遇不变，参保人在转诊变更前的定点医疗机构发生的产前检查费用，在结算额度以内的部分据实支付给定点医疗机构；在转诊变更后的定点医疗机构发生的产前检查费用，在该定点医疗机构结算额度内据实支付。

　　（三）修订完善住院医疗费用年度清算机制

　　根据《广东省医疗保障局印发〈广东省医疗保障局关于开展医保支付改革促进中医药传承创新发展的指导意见〉的通知》（粤医保发〔2021〕43号）、《中山市人民政府关于印发中山市进一步支持中医药高质量发展意见（2023-2025年）的通知》（中府函〔2023〕95号），为做好医保年度住院医疗费用清算工作，支持中医药传承创新发展，建立管用高效的住院医疗费用医保支付机制，《中山市社会医疗保险医疗费用结算办法》修订完善住院医疗费用年度清算机制。