《关于延长中山市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期》解读

　　根据《广东省医疗保障局关于延长广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知》（粤医保规〔2024〕4号）有关规定，《关于印发中山市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（中山保规字〔2021〕2号，中山医保发〔2021〕59号）继续施行，有效期延长3年。

　　一、出台背景

　　为贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《广东省医疗保障局关于延长广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知》（粤医保规〔2024〕4号）有关精神，确保国家和省有关部署落实到位，我局结合中山实际，制定《中山市医疗保障局关于延长中山市医疗机构医疗保障定点管理暂行办法有效期的通知》（中山医保发〔2024〕34号，以下简称《办法》）。

　　《办法》作为我市医疗机构医疗保障定点管理的主要政策依据，提高我市医疗机构医疗保障定点规范化管理，对促进建立管用高效的医保支付机制，提高医保基金使用效率，更好地保障参保人员权益具有意义作用。

　　二、主要内容

　　《办法》主要内容遵循《省办法》确定的原则，共7章、55条。包括总则、定点医疗机构的申请和确定、运行管理、经办管理服务、动态管理、监督、附则等内容。

　　第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和医疗机构三者的职责和关系。第二章定点医疗机构的确定，包括申请定点医疗机构的范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。第三章定点医疗机构运行管理，包括严格执行医保协议，执行实名就医和购药管理规定，执行有关支付、集中招标采购、价格管理等政策。还包括及时报送医疗保障结算清单信息，报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息等。同时应开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。第四章经办管理服务，包括完善经办规程，为定点医疗机构和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点医疗机构开展绩效考核、加强协议管理等。第五章定点医疗机构的动态管理，提出协议变更、续签、中止和解除协议的具体情形。第六章定点医疗机构的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程监督，对医疗保障基金使用情况的监督，开展社会监督、信用监督，对发现的违约行为及时处理等。第七章附则，包括办法的适用范围，相关定义，协议范本及经办规程的制定完善等。

　　三、主要亮点

　　《办法》政策更加系统、权责更加精准、时限更加合理、服务更加到位，医疗机构定点管理更加科学化、规范化、法治化。

　　（一）提高法制化管理水平，权责关系更加清晰。一是权责关系更加清晰，《办法》明确医保经办机构和医疗机构是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。二是对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定，明确定点医疗机构按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务，同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、绩效考核等。医保经办机构应按照协议约定落实医保政策，提供经办服务，开展费用审核、绩效考核等。三是明确协议主体的违约责任，提出了经办机构和定点医药机构违反协议约定的处理方式。

　　（二）简化申请条件，优化评估流程。一是简化纳入医保定点条件。《办法》明确医疗机构申请定点只要具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，达到能够正常为参保人员提供服务的基本条件即可，最大限度支持符合条件的医疗机构自愿申请签订医保协议纳入医保定点管理，推动扩大医保定点范围，为群众提供更加适宜优质的医疗服务。《办法》明确医疗机构申请定点只要提供执业证件、内部制度文本、信息系统资料和基金预测报告，去除了以往对于员工参保证明、经营场地产权证明的要求，对于实行告知承诺制的证明事项，申请人可自主选择是否采用告知承诺制方式办理。申请材料中属于政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的，医疗机构无需另行提供。二是“3+3+3”时限确保定点机构及时纳入。《办法》明确医疗机构正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月，评估不合格的医疗机构整改3个月即可申请再次评估，显著提升了医疗机构纳入医保定点的效率。三是处理好政府和市场的边界。《办法》明确经办机构应向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，定点医疗机构机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商，通过明文规定把信息系统的采购选择权交给医疗机构，充分体现了医保管理水平的提升。

　　（三）注重改革协同，明确政策衔接。一是强化公立医疗机构的公益性，适应国家基本医疗卫生制度建设。强化公立医疗机构的公益性责任，明确提出公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。二是充分考虑医疗服务的需求，扩大定点范围。在申请医保定点的范围中增加了安宁疗护中心、血液透析中心、护理院等医疗机构，特别是将护理院纳入医保定点，不仅充分考虑到了我国老龄化进程加快的趋势和由此产生的“医养结合”需求，同时也进一步加强与正在探索的长期护理保险制度的衔接。三是支持“互联网+”医疗服务。互联网医院作为新兴业态，均要依托实体医疗机构申请执业许可。《办法》规定互联网医院可以与其依托的实体定点医疗机构签订协议，其提供服务产生符合规定的相关费用由医保经办机构与定点医疗机构结算，此规定与国家和省医保局关于推进“互联网+”医疗服务医保支付相关政策保持一致。

　　（四）建立动态管理机制，促进持续优化管理。一是《办法》对动态管理设置了独立的章节，明确医疗机构纳入医保定点后的信息变更、协议续签、中止、解除4种动态管理情形，其中，提出了协议中止的4种情况、解除协议的14种情形，相当于列出了1个“负面清单”，有利于促进医疗机构规范服务行为，保证医保基金安全，有利于促进医疗机构定点管理的规范化、法治化。二是为适应我市医疗机构改制的实际需求，《办法》对医疗机构因设置单位或所有制形式变更而重新申请医保定点的，准予在过渡期内暂按原有标准进行结算，方便参保人就医，适应医疗市场的改革。

（中山市医疗保障局）