《中山市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》解读

　　政策文件：中山市医疗保障局关于印发《中山市零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的通知

        一、出台背景

　　根据国家部署和“放管服”改革要求，近年来，我省相继出台一系列政策，采取多项措施，规范完善零售药店定点协议管理，有效保障参保群众医疗服务的需求。但是，随着城乡基本医疗保险制度不断整合和医疗卫生服务体系迅速发展，异地就医、医养结合、“互联网+”医疗等新型医药服务快速涌现，人民群众对医保服务的需求呈多元化趋势，定点零售药店协议管理工作面临着新的环境。

　　2020年12月，国家医保局制定出台《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号，以下简称《国家办法》），在总结过去实践基础上，结合新时期赋予医保部门新职能进行定点协议管理的顶层设计。2021年5月，省医保局在此基础上制定了《广东省零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（粤医保规〔2021〕2号，以下简称《省办法》）。为确保国家和省有关部署落实到位，我局结合中山实际，制定《办法》。

　　出台《办法》，是贯彻落实国家和省关于加强医保定点协议管理有关部署的重要举措，该《办法》作为我市零售药店医疗保障定点管理的主要政策依据，对加强我省零售药店医疗保障定点管理，建立管用高效的医保支付机制，创新医保协议管理，以及进一步促进定点零售药店管理的规范化、法治化，提高医疗保障基金使用效率，更好地保障参保人员权益具有重要作用。

　　二、主要内容

　　《办法》主要内容遵循国家医保局3号令确定的原则，共7章、50条。包括总则、定点零售药店的申请和确定、运行管理、经办管理服务、动态管理、监督、附则等内容。

　　第一章总则，包括目的依据、原则和职责。突出了坚持“以人民健康为中心，遵循保障基本、公平公正、权责明晰、动态平衡”的原则。明确了医保行政部门、医保经办机构和零售药店三者的职责和关系。第二章定点零售药店的确定，包括申请定点的零售药店范围、条件、材料要求，组织评估、谈判协商，以及不予受理的情形。第三章定点零售药店运行管理，包括严格执行医保协议，执行实名购药管理规定，执行有关支付、集中招标采购、价格等政策。还包括及时报送医疗保障结算清单信息，报送医疗保障基金使用监督管理及协议管理所需信息等。同时应开展医保费用审核、绩效考核、接受监督检查等。第四章经办管理服务，包括完善经办规程，为定点零售药店和参保人员提供优质高效的经办服务，完善内部控制制度，加强医疗保障基金支出管理，完善信息系统管理，对定点零售药店开展绩效考核，加强协议管理等。第五章定点零售药店的动态管理，提出协议变更、续签、中止和解除协议的具体情形。第六章定点零售药店的监督，包括对协议申请、评估、谈判协商、履行和解除等过程监督，对医疗保障基金使用情况的监督，开展社会监督、信用监督，对发现的违约行为及时处理等。第七章附则，包括办法的适用范围，相关定义，协议范本及经办规程的制定完善等。

　　三、主要亮点

　　《办法》与过去相比，政策更加系统、权责更加精准、时限更加合理、服务更加到位，零售药店定点管理更加科学化、规范化、法治化。

　　（一）权责和义务关系更加清晰。一是权责关系更加清晰，《办法》明确医保经办机构和零售药店是协议的主体，医保行政部门对定点申请、专业评估、协议订立、协议履行和解除等流程进行监督。二是对协议主体的权利、义务和责任进行了详细规定，明确定点零售药店按照协议约定提供服务，落实医保有关政策规定，按要求向医保经办机构报送信息，为参保人服务，同时应当配合医保经办机构开展医保费用审核、绩效考核等。医保经办机构应按照协议约定落实医保政策，提供经办服务，开展费用审核、绩效考核等。三是明确协议主体的违约责任，提出了经办机构和定点医药机构违反协议约定的处理方式。

　　（二）简化申请条件，优化评估流程。一是对纳入医保定点条件进行简化。《办法》明确零售药店申请定点只要具备一定的经营许可资质和提供服务的人员，达到能够正常为参保人员提供服务的基本条件即可，最大限度支持符合条件的零售药店自愿申请签订医保协议纳入医保定点管理，推动扩大医保定点范围，为群众提供更加适宜优质的医疗服务。《办法》明确零售药店申请定点只要提供执业证件、劳动合同、内部制度文本、信息系统资料和基金预测报告，去除了以往对于员工参保证明、经营场地产权证明的要求，对于实行告知承诺制的证明事项，申请人可自主选择是否采用告知承诺制方式办理。申请材料中属于政府部门核发的证照批文，能通过数据共享查询、核验的，零售药店无需另行提供。二是“3+3+3”时限确保定点机构及时纳入。《办法》明确零售药店正式运营3个月后即可申请定点，医保经办机构的评估完成时限不得超过3个月，评估不合格的零售药店整改3个月即可申请再次评估，显著提升了零售药店纳入医保定点的效率。三是处理好政府和市场的边界。《办法》明确经办机构应向社会公开医保信息系统数据集和接口标准，定点零售药店机构自主选择与医保对接的有关信息系统的运行和维护供应商，经办机构不得以任何名义收取任何费用及指定供应商，通过规定把系统的采购选择权交给零售药店，充分体现了医保管理水平的提升。

　　（三）建立动态管理机制，促进持续优化管理。《办法》对于“动态管理”设置了独立的章节，明确了零售药店纳入医保定点后的信息变更、协议续签、中止和解除4种动态管理情形，其中，提出了协议中止的4种情况和17种解除协议的情形，相当于列出了一张“负面清单”，有利于促进零售药店规范服务行为，保证医保资金安全，也有利于促进零售药店定点管理的规范化、法治化。

　　（中山市医疗保障局）