印发《中山市综合基本医疗保险特殊病种年度复核办法》的通知

市社会保险基金管理局:
    现将《中山市综合基本医疗保险特殊病种年度复核办法》印发给你们,请贯彻执行。

二○○三年四月二十四日

中山市综合基本医疗保险特殊病种年度复核办法

    根据《中山市综合基本医疗保险特殊病种门诊报销管理办法》关于特殊病种参保人每年进行一次复核的规定,制定本办法。
    一、复核原则
    严格按照特殊病种的条件与范围,通过对已登记特殊病种参保人备案资料、病情变化情况进行复核,保证符合条件的参保人享受特殊病种医保待遇。
    二、复核机构
    由市社会保险基金管理局(以下简称“市基金局”)设立的“医疗保险专家组”,负责特殊病种的复核。
    三、复核程序
    ㈠对已登记的特殊病种备案资料进行复核,凡有关资料齐备,支持该疾病诊断的依据充分,签署复核通过意见,加盖专门印章,在电脑上作出标识,按规定给予年度限额,并分二种方式报销费用:
    1、特殊病种疾病病情、治疗方案较稳定的,在其社保IC卡内按规定注入年度限额。参保人门诊就医发生的医保费用按比例及限额直接在定点医疗机构报销。
    2、各类恶性肿瘤、社保年度内新登记的特殊病种,按原办法每3?6个月,参保人持有关单据到市基金局审核报销门诊医疗费用。
    ㈡经复核未通过的特殊病种参保人,需进一步提供支持该病诊断的近两年的有关病历、检查检验报告单(原件或复印件)等资料,其中恶性肿瘤病人须提供近两年内一次以上放、化疗病历资料;慢性肾衰须提供两年内的透析病历资料,并携带“特殊病种专用病历”到市基金局进行复核。
    1、有下列情况之一的,自新的社保年度起中止特殊病种待遇,并注销登记:①不能提供有关资料的;②提供的资料不支持该疾病诊断的;③该疾病病情稳定或痊愈不需继续治疗的。
    2、复核未通过的参保人,新社保年度中止特殊病种待遇后,如能进一步补充有关资料,支持该诊断的,经市基金局核定,新社保年度内中止特殊病种待遇月份的限额给予补足。
    三、报销限额
    ㈠特殊病种年度报销限额有效期为一年(每年的7月至次年的6月),经每年的复核通过后给予新社保年度限额。
    ㈡凡新认定患特殊病种的,该社保年度特殊病种门诊费用报销限额为:病种年度报销限额÷12×该社保年度剩余月数。