关于调整特殊病种门诊费用报销办法的通知

各有关单位:
    为进一步完善综合基本医疗保险管理,方便患特殊病种参保人员报销门诊费用,经市政府同意,决定调整特殊病种门诊费用报销的操作办法,具体通知如下:
    一、调整范围
    ㈠特殊病种门诊费用报销办法原则上调整为直接在定点医疗机构报销。凡符合条件的患特殊病种参保人,在其社保IC卡内,定期注入年度特殊病种门诊费用报销限额,用作该年度特殊病种门诊费用的支付。
    ㈡属下列情况之一的,仍按原办法到市社会保险基金管理局(以下简称“市基金局”)报销费用:
    1、各类恶性肿瘤属病情、治疗方案不稳定者;
    2、社保年度内新认定的特殊病种参保人。
    二、报销限额注入办法
    市基金局组织有关专家于每年6月对原已登记患特殊病种的参保人病情进行一次年度复核。经复核认定后,新一社保年度报销限额于当年7月1日注入参保人社保IC卡。该报销限额限于社保年度内使用,不能跨下一社保年度。属规定在市基金局报销特殊病种门诊费用人员,不实行社保IC卡报销额注入。
    参保人患两种以上(含两种)特殊病种疾病时,经核定登记,其所核定的特殊病种的门诊费用均可享受特殊病种待遇,但其年度报销限额只能以其中限额标准最高的一种确定。
    三、就医费用报销程序
    ㈠患特殊病种参保人在门诊就医时,须出示社保IC卡和特殊病种专用病历,主诊医生应核对社保IC卡,并按规定填写病历。
    ㈡收费人员结算有特殊病种报销限额的门诊费用时,属医保范围的费用,先由个人帐户支付,超出部分自动在特殊病种报销限额中报支70%,其余30%为自付,限额不足时,超出部分转为自付,由参保人员现金支付。无论个人帐户金额或报销限额用完与否,都需用IC卡结算,以便部分患特殊病种参保人按规定到市基金局报销门诊费用及享受补充医疗保险等其他待遇。
    ㈢异地定居和长期异地工作的参保人员经认定患特殊病种的,凭选定医院医疗收费收据、门诊费用清单、专用病历、身份证及其复印件(若委托他人代为报销的还需提供代领人的身份证及复印件),到市基金局审核报销,享受门诊费用报销待遇须先扣除划入个人帐户的金额。
    ㈣年度特殊病种门诊费用报销限额仅限在定点医疗机构使用。
    四、监督管理
    ㈠定点医疗机构应做好特殊病种患者门诊就医、费用结算工作。接诊医生必须核对人卡是否相符,填写参保号,在专用病历上如实、详细记录病情及检查、治疗、用药情况。
    ㈡市基金局社保经办机构按月将统筹基金支付特殊病种门诊费用的金额偿付给定点医疗机构时,按规定预留5%的质量保证金。
    ㈢市基金局社保经办机构应定期检查和不定期抽查定点医疗机构特殊病种就医管理情况,并与年度医保工作质量考核挂钩。发现问题及时督促整改,扣减违规费用,情节严重的,暂停其医保服务业务直至取消其定点医疗机构资格。
    五、本通知自二○○三年七月一日起执行。

二○○三年四月七日