《中山市社会医疗保险试行办法》实施细则

中府[1998]104号，1998年11月11日颁布

　　第一条 为贯彻实施《中山市社会医疗保险试行办法。9以下简称〈试行办法〉》，制定本实施细则。
　　第二条〈试行办法〉所称社会医疗保险原则上与社会养老保险同步进行，是指参加医疗保险的单位（以下简称单位）和被保险人，必须同时参加社会养老保险。
　　第三条 市社会保险管理局（以下简称社保局）是本市社会医疗保险的行政管理部门，行使以下职能：
　　（一） 编制本市社会医疗保险的发展规划；
　　（二） 拟订医疗保险规范性文件；
　　（三） 监督单位、被保险人、约定医疗机构和社会保险基金管理中心执行医疗保险政策、法规；
　　（四） 处理医疗保险争议。
　　第四条　市社会保险基金管理中心（以下简称基金中心），是本市社会医疗保险的业务主办机构。履行以下职责：
　　（一） 负责社会医疗保险基金的收缴、支付和管理；
　　（二） 根据社会医疗保险政策、法规对单位、被保险人以及约定医疗机构进行检查、监督；
　　（三） 负责单位、被保险人和约定医疗机构的社会医疗保险信息、档案管理；
　　（四） 开展社会服务，提供社会医疗保险咨询；
　　（五） 提出改进和完善社会医疗保险制度的意见和建议。
　　第五条 被保险人由所在单位统一到基金中心办理社会医疗保险参保手续。领取失业救济金的被保险人，由基金中心负责办理社会医疗保险参保手续。
　　第六条 单位参加社会医疗保险，按双下程序办理：
　　（一） 如实填写《中山市社会医疗保险申报登记表》，详细列明单位名称、法定代表人及其身份证号码、银行帐号、用工人数、主管（主办）人等；
　　（二） 按规定报送参保资料；
　　（三） 办理社会医疗保险个人帐户卡。
　　第七条　单位和被保险人首月缴纳的社会医疗保险费，必须在《试行办法》实施当月的20日前缴交入库，以后应于每月终了10天内缴交入库。
　　单位发生人员增、减或变更银行帐号，须于当月23日前向基金中心申报并办理有关手续。
　　《试行办法》实施后新设的单位在取得营业执照或获准成立的30天内，必须到基金中心办理申报参保手续，并从缴费的次月起享受社会医疗保险待遇；逾期办理的，其医疗保险费仍按规定参保的时间补缴，从补缴的次月享受待遇。
　　第八条　单位和被保险人社会医疗保险的缴费基数，原则上与社会养老保险的缴费基数统一（1998－1999社保年度，机关带来单位不低于1000元/月，企业不低于800元/月）。
　　第九条　单位为《试行办法》实施前已退休的保险人缴纳社会医疗保险费，原则上一次性缴纳，一次性缴纳有困难的，可逐月缴纳。缴纳办法：
　　（一）一次性缴纳。《试行办法》实施未满75周岁的，按15年缴纳；75周岁以上的，按15年缴费的70%缴纳。
　　（二）逐月缴纳。按在职人员缴纳的基数、比例（含个人缴纳部分），由单位按15年逐月缴纳。被保险人中途死亡的，停止缴费。
　　关停、并转及破产的单位必须一次性缴纳。
　　第十条　已参加社会医疗保险的单位和被保险人，不得欠缴社会医疗保险费。连续缴费12个月以上的单位，因特殊困难需缓缴的，由单位提出申请，经基金中心审核批准可以缓缴，但最长不得超过3个月，期满后即时清缴。
　　未申请缓缴或申请未被批准的单位，从欠缴的次月起停止享受社会医疗保险待遇。欠缴期间被保险人的医疗费用由单位负责。单位和被保险人按规定补缴社会医疗保险费和滞纳金后，从次月起继续享受社会医疗保险待遇。
　　第十一条　基金中心每月月底前将属个人帐户的资金划入被保险人个人帐户。
　　第十二条　社会医疗保险不负责支付下列费用：
　　（一） 特诊、特需医疗费；
　　（二） 非治疗性费用：挂号费、门诊病历工本费、出诊费、就医路费、救护车费、住院陪护费、护工费、陪人床位费、会诊交通费、伙食费、营养费、卫生纸费、电话费、空调费等；
　　（三） 生活用品费用：脸盆、口盅、餐具、拖鞋等；
　　（四） 各种美容、整形、矫形减肥的检查治疗的费用，如治疗雀斑、色素沉着、口吃腋臭、脱发、白发、脱痣、护肤、洗牙、镶牙、牙列不整矫治、验光、配眼镜、装配假眼、假肢、助听器等费用。各种保健用品，如按摩器、各种检测仪、各种牵引带、拐杖、腰围、护膝、药枕、药垫、磁垫、热袋等；
　　（五） 体检、医疗咨询、预防接种等费用；
　　（六） 戒毒、戒烟的费用；
　　（七） 性功能低下症诊疗的费用；
　　（八） 男性不育、女性不孕的检查治疗费；
　　（九） 劳动能力鉴定费，法医鉴定费；
　　（十） 属违法犯罪或个人过错承担的医疗费，如吸毒、斗殴、酗酒、染性病、自伤、自残等；
　　（十一）属于他人责任承担的费用，如交通事故、医疗事故等所发生的医疗费用；
　　（十二）住院病人，经社会医疗保险专家鉴定小组鉴定，确认治愈可以医疗终结而拒不出院者，从鉴定确认的第二天所发生的一切费用；
　　（十三）自请医生会诊、自行转院、自购药品的费用；
　　（十四）超过中山市社会医疗保险规定的住院病房标准的费用；
　　（十五）到各级疗养院的费用；
　　（十六）出国或赴港、澳、台地区所发生的医疗费用。
　　第十三条　社会医疗保险的用药范围，按市卫生局、社保局、财政局编制的《中山市社会医疗保险药物目录》执行。
　　第十四条　在基本医疗保险范围内，特殊检查的单项检查费用在200元以内，特殊治疗的单项医疗疗程费用在1000元以内的，按门诊或住院费用结算。
　　第十五条　自费项目、自费药品（含控制类药品的自付部分）和特殊检查、特殊治疗项目超出本实施细则第十四条费用标准的自付部分不得从个人帐户支付。
　　第十六条　被保险人按医院规定在门诊留院观察、诊治的医疗费用，按门诊支付办法结算；需转住院的，按住院办法结算。
　　第十七条　被保险人住院，应住普通（三等）病房。如确因病情需要，经副主任以上医师或科主任批准，可住重症监护病房和特殊病房。未经批准，超过普通病房收费标准以上部分的费用（包括应该转入普通病房但仍滞留在监护病房或特殊病房的），由病人自付。
　　第十八条　由本市约定医院转往市外医院就医的，需由本市三级甲等医院或相当的市级专科医院提出申请，报基金中心批准。特殊危急病例需转院的，可经约定医院医务科或院长批准，先行转院，一周内补办转院手续。转院原则上转往省内上一级指定医院。市内和市外转院，其住院医疗费用按重新入院计算。
　　常驻异地工作（连续1年以上）的被保险人和异地定居的退休人员的门诊费用，按划入个人帐户的金额包干使用。临时外出的人员，可在当地公办医院就诊，其门诊费用按市内门诊结算办法报支。上述人员需住院的，应往公办医院，并在住院一周内通知市基金中心。异地住院又需转院的，原则上转回市约定医院，如需转往当地其他医院，需由当地转出医院提出申请，报市基金中心批准。
　　第十九条　经批准（备案）的转院和异地住院的被保险人凭疾病证明、住院病情摘要、收据等凭据到基金中心审核报销。常住异地的，按市内住院的支付办法结算；转院和临时外出期间异地住院的医疗费用，个人各段自付比例增加2个百分点。
　　第二十条　基金中心按《中山市社会医疗保险约定医疗机构管理制度》的要求，同约定医疗机构签定社会医疗保险合同书；对约定医疗机构的门诊处方、化验、检查和治疗单等进行不定期的抽查，对不符合医疗规定的收费，按抽查比例按月从结算费用中扣除。基金中心与约定医疗机构结算门诊和住院门诊费用时，预留5%的质量保证金。
　　第二十一条　被保险人门诊或住院的医药费，按医疗服务项目计算实际费用，由医院按规定同被保险人结算，其中自付部分由个人现金支付，其余部分由基金中心每月同医院结算一次。
　　第二十二条　被保险人住院医疗费用结帐单需经本人或家属签字认可。被保险人有权向医院查询住院期间的明细项目。
　　第二十三条　单位须定期将医疗保险缴费情况向被保险人公布，按受被保险人的监督和有关部门检查。如出现欠缴、少缴、拒缴医疗保险费的情况，被保险人有权向基金中心和有关部门投诉。
　　第二十四条　被保险人必须自觉遵守社会医疗保险规定，不得将本人医疗卡转借给他们就医，不得伪造、涂改处方、单据。一经发现，基金中心有权追回所发生的费用，并可处以停止享受6个月以内的社会医疗保险待遇。处罚期间内，基金中心对单位缴费应划入个人帐户的资金不予划入，所发生的医疗费用统筹基金不予支付。
　　第二十五条　单位和被保险人对社会医疗保险待遇给付或处理有异议的，可到基金中心或约定医疗机构查询、反映。对违反社会医疗保险规定的机构和人员，可向社保局和有关监督机构投诉。
　　第二十六条　约定医疗机构及其医务人员违反医疗保险规定，依据《中山市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》处理，情节来复的，取消约定医疗机构资格。
　　第二十七条　市社会保险监督委员会和社保局建立群众来信、来访、投诉和举报制度。对检举、揭发的单位和个人，经查实，给予适当奖励。
　　第二十八条　经市社会保险监督委员和社保局检查评审，对模范遵守社会医疗保险规定的单位和个人给予表彰和奖励。
　　第二十九条　本实施细则由社会保险管理局负责解释。
　　第三十条　本实施细则与《试行办法》同时实施。