中府[1998]104号，1998年11月11日颁布
第一章 总则
第一条 为了建立和完善我市社会医疗保障制度，根据《国务院办公厅转发国家体改委等四部委关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知》(国办发[1996]16号)和国家、省有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内所有党政机关、事业单位、社会团体、企业、个体工商户(以下统称单位)及其所属全体劳动者(含退休人员，以下统称被保险人)。
上述范围的单位和人员，必须参加社会医疗保险，并原则上与参加社会养老保险同步进行。
第三条 本办法所指社会医疗保险是指被保险人患病时，能够得到目前社会所能提供的、支付得起的、适宜的基本医疗保障。
第四条 基本医疗保障的水平与本市社会经济发展水平和各方面的承受能力相适应，实行社会统筹与个人帐户相结合，医疗费用由国家、单位和个人共同承担。
第五条 建立全市统一的社会保险、医、患三方面的制约机制和对医疗机构的合理补偿机制，推进社会医疗保险制度的实施。
第六条 市社会保险管理局行使社会医疗保险管理职能，并设立社会保险基金管理中心，负责全市社会医疗保险基金的筹集、给付等业务。
第七条 社会医疗保险基金实行收支两条线和财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。
社会医疗保险基金及其营运收益、各项医疗保险待遇按国家规定征、免税费。
市属各镇、区必须有相应的机构和人员负责社会医疗保险工作。
第二章 基金筹集和管理
第八条 社会医疗保险基金，按照以收定支，收支平衡，略有结余的原则，统一筹集、管理和核算。遇有特殊情况，社会医疗保险基金不敷使用时，由市财政给予补贴。
第九条 社会医疗保险费由单位和被保险人共同缴纳。
单位和被保险人必须按规定标准逐月缴纳社会医疗保险费。缴费标准按市确定的缴费工资为基数(以下简称缴费基数)，单位缴纳比例为8％；被保险人按缴费基数3％缴纳。
已参加失业保险的被保险人，在领取失业保险金期间按规定缴纳个人社会医疗保险费的，享受社会医疗保险待遇。原属单位缴纳部分从市失业保险基金帐户中划转。
本办法实施前已退休的被保险人，由单位按年龄和比例一次性缴纳社会医疗保险费后，享受社会医疗保险待遇。本办法实施后退休的被保险人，其缴纳社会医疗保险费年限累计应满15年，不足15年的由单位一次性补足。被保险人从领取退休金之月起，本人不再缴纳个人负担部分的社会医疗保险费。
单位和被保险人缴纳社会医疗保险费的比例，根据本市社会经济发展，医疗水平、费用变化和各方面的承受能力调整，经市政府批准后执行。
第十条 单位和被保险人应缴纳的社会医疗保险费，通过市地方税务局代收，任何单位不得拒付。
第十一条 单位和被保险人缴交社会医疗保险费后，被保险人于缴费次月起享受社会医疗保险待遇。
第十二条 社会医疗保险费的列支渠道：
(一)党政机关、由财政核拨经费的事业单位和社团，在各单位预算内资金中列支；
(二)由财政核拨补助的全民所有制医院及其他事业单位，经费自给的事业单位，在单位事业费中列支；
(三)企业和企业化管理的事业单位，在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。
第十三条 单位破产、终止、清算时，所欠的社会医疗保险费应按工资同等顺序首先清偿。
分立、合并(兼并)后的单位要承担被分立、合并(被兼并)单位的社会医疗保险费的缴纳义务。
第十四条 建立个人医疗帐户和统筹医疗基金。
(一)个人医疗帐户。退休前由被保险人按缴费基数3％缴纳部分和单位缴费划入被保险人个人帐户部分组成。单位缴费为个人帐户划入资金时，按以下年龄段逐月划入：35周岁(含35周岁)以下的按缴费基数1.5％；35周岁以上-45周岁(含45周岁)以下的按缴费基数2.5％；45周岁以上至退休前的按缴费基数4％；退休后按缴费基数7％。
(二)统筹医疗基金。单位为被保险人缴纳的社会医疗保险费划入个人帐户以外的其余部分构成统筹医疗基金，由市社会保险基金管理中心集中调剂使用。
第十五条 统筹医疗基金和个人帐户资金相对分离，分开使用。统筹医疗基金主要用于被保险人住院的统筹费用；个人帐户资金主要用于支付门诊医疗费用，也可用于支付住院自付段的医疗费用。
第十六条 个人帐户的本金和利息(按银行同期活期利息计算)为被保险人个人所有，但不得提取现金或挪作他用。被保险人死亡，其个人帐户储存额按继承法的有关规定处理。无人继承的，转入统筹医疗基金。
被保险人迁离本市，个人帐户余额可结转到当地的社会医疗保险机构，无法结转的退还本人。
第十七条 市社会保险基金管理中心的管理费用，列入财政事业经费预算，由财政拨款。
第三章 基本医疗待遇
第十八条 被保险人患病就医，在约定医疗机构和基本医疗范围之内的，享受基本医疗保险待遇，按医疗保险费用支付范围、医疗收费标准、基本用药目录、特殊检查和特殊治疗、转院和异地就医等管理办法执行。
第十九条 被保险人患病在门诊就医，医疗费用首先由个人医疗帐户卡支付，在职人员每次按费用在卡内支付70％，个人自付现金30％；退休人员每次按费用在卡内支付100％。个人医疗帐户卡支付完毕后，超出部分，在职人员每次费用由统筹医疗基金支付30％，个人自付70％；退休人员每次费用由统筹医疗基金支付40％，个人自付60％。
第二十条 被保险人每次在约定医院住院的医疗费用，个人要先付450元起付额，超过部分再进入统筹医疗基金共付段，由统筹医疗基金和个人按费用分段累加计算方式分担。各费用段个人自付比例：
(一)医疗费用超过450元至2000元的部分，个人自付25％；
(二)医疗费用超过2000元至16000元的部分，个人自付20％；
(三)医疗费用超过16000至24000元的部分，个人自付15％；
(四)医疗费用超过24000元至32000元的部分，个人自付10％；
(五)医疗费用超过32000元至40000元的部分，个人自付5％；
各段费用数额依据情况定期作适当调整。
退休人员住院医疗费用个人自付比例为在职职工的一半(含起付额)。
被保险人每次住院医疗费用最高限额为40000元，超过限额的医疗费用通过医疗补充保险、商业保险等方式解决。
第四章 基本医疗管理
第二十一条 基本医疗保险实行约定医疗机构承担医疗保险责任的制度。
第二十二条 市社会保险管理局会同市卫生局依据条件，选择约定医疗机构，报请市人民政府批准后，向社会公布。
第二十三条 市社会保险基金管理中心与约定医疗机构签定有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务，超出规定的医疗服务和用药，其费用不得在个人医疗帐户中开支，医疗保险机构也不予支付。
第二十四条 市卫生局会同市社会保险管理局、市财政局制定基本用药目录；市社会保险管理局会同市卫生、物价部门制定基本医疗费用支付范围、基本医疗服务项目、特殊检查、特殊治疗、转院和异地就医等有关规定；物价部门会同卫生、财政部门制定合理的医疗收费标准。医疗收费标准接受物价部门的监督并向社会公布。
医疗机构所提供的医疗服务及用药要明码标价，出具收费清单。
第二十五条 约定医疗机构实行医疗收支和药品收支分开核算，分别管理。
第二十六条 被保险人患病时，凭个人医疗帐户卡在本市约定医疗机构就医。
第二十七条 被保险人患病在门诊就医的，符合基本医疗保险范围的医疗费用，凭个人医疗帐户卡结算，按本办法第十九条执行。被保险人患病住院，出院时按本办法第二十条规定，由约定医疗机构分别与市社会保险基金管理中心和患者办理结算。
第二十八条 市社会保险基金管理中心对约定医疗机构的住院医疗费用实行定期结算，结算标准由市社会保险部门会同卫生、财政、物价部门核定。
第二十九条 卫生主管部门和约定医疗机构，应根据医疗保险改革的原则和要求，不断完善内部医疗管理，加强对医务人员医德、医风的教育。医务人员要严格按基本医疗范围提供基本医疗服务，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。
第五章 监督和处罚
第三十条 市社会保险监督委员会是社会医疗保险基金的监督组织，依法监督社会医疗保险基金收支、管理、营运和医疗服务质量，以及对医疗机构、单位执行医疗保险有关政策法规情况，协调医疗保险有关方面的关系。检查监督情况定期向社会公布。
第三十一条 市社会保险基金管理中心有权核查单位职工名册、工资发放表等有关资料及个人医疗帐户；有权检查约定医疗机构在医疗服务过程中执行医疗保险制度的情况；有权核查医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始资料中与医疗保险费有关的资料；有权按卫生部制定的有关病案管理制度，查阅与医疗保险有关的病案。
审计部门依法对单位的财务会计帐册予以审计。
第三十二条 市社会保险基金管理中心，建立内部咨询、服务、投诉和监督等制度，定期听取约定医疗机构、单位和被保险人等各方面意见，提高工作效率和服务素质。
社会保险基金管理中心应提高对医疗保险基金使用和管理的透明度，每年向社会公布一次医疗保险基金的收支情况。
被保险人有权向市社会保险基金管理中心及医疗机构查询本人帐户内医疗费用的使用情况。
第三十三条 市社会保险基金管理中心及其工作人员有下列行为之一的，由市社会保险管理局责令其改正，并对负责人、直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
(一)未按规定将医疗保险费转入个人帐户、统筹医疗基金的；
(二)贪污、挪用医疗保险基金的；
(三)擅自减免或者增加单位和被保险人应当缴纳的医疗保险费的；
(四)擅自更改医疗保险待遇的；
(五)其他违反医疗保险规定的。
第三十四条 被保险人到约定医疗机构就医和享受社会医疗保险待遇过程中，如有弄虚作假等违规行为的，除追回所虚报冒领的医疗费用外，并酌请停止6个月以内享受社会医疗保险待遇。
第三十五条 单位和被保险人违反本办法，欠缴医疗保险费，瞒报人数和缴费工资的，由社会保险基金管理中心通知其限期缴纳，并按日加收应缴额0.1％的滞纳金。逾期仍未如数缴纳者，社会保险基金管理中心可通知单位开户银行从其银行帐户中予以扣缴或向人民法院申请强制执行。
第六章 附则
第三十六条 离休人员的医疗保险，暂不列入本办法统筹范围，具体按本市有关规定处理。
第三十七条 被保险人供养的直系亲属和大中专院校在校学生的医疗费用，暂不纳入医疗保险统筹。
第三十八条 被保险人已参加生育、工伤保险的，生育、工伤所需要医疗费用，按生育、工伤保险有关规定执行。
第三十九条 政府鼓励有条件的单位，为被保险人建立补充医疗保险。补充医疗保险具体办法另行制定。
第四十条 本办法由市社会保险管理局制定实施细则。实施细则及医疗保险的有关管理办法均须报市人民政府批准后实施。
第四十一条 本办法由市社会保险管理局负责解释。
第四十二条 本办法自一九九九年三月一日起施行。
粤公网安备44200002442868号