关于印发《中山市基本医疗保险医疗费用结算办法》的通知

各定点医疗单位、定点零售药店：
　　根据市政府《关于完善我市基本医疗保险有关问题的通知》（中府[2002]60号）要求，现将《中山市基本医疗保险医疗费用结算办法》印发你们，请遵照执行。

中山市劳动和社会保障局
二ＯＯ二年六月三日

中山市基本医疗保险医疗费用结算办法

　　第一条　为加强本市基本医疗保险医疗费用的结算管理，有效地控制医疗费用，保证统筹基金收支平衡，规范医疗服务行为，保障参保人员的基本医疗，提高基本医疗保险的社会化管理服务水平。根据劳动和社会保障部关于《加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》和中山市政府《关于完善我市基本医疗保险政策有关问题的通知》有关规定，制定本办法。
　　第二条　医疗费用结算办法，是指市社保经办机构和本市基本医疗保险的所有参保人员，向本市定点医疗机构及定点零售药店支付医疗费用的方式。
　　第三条　市社保经办机构统一管理医疗费用的结算。市内定点医疗机构门诊医疗费、定点零售药店的医药费，主要实行项目结算，住院医疗费主要实行定额结算。
　　第四条　综合基本医疗保险的参保人员在定点医疗机构门诊就诊的基本医疗费用和在定点零售药店配药的药品费中，属医保范围的费用，从社保IC卡个人医疗帐户（以下简称“个帐”）中支付，个帐资金用完后由个人自付。省、市规定的自费部分不得从个帐中支付。市社保经办机构向定点医疗机构和定点零售药店偿付方式仍按《中山市社会医疗保险约定医疗机构管理规定》、《中山市社会医疗保险定点零售药店管理办法（试行）》执行。
　　第五条　参保人员在定点医疗机构结算住院医疗费用的方式方法，按原规定执行。
　　第六条　市社保经办机构向定点医疗机构偿付住院费用时，采用定额结算方式，即按次均住院费用定额标准结算，定额标准含参保人员自付、自费部分。
　　第七条　定点医疗机构次均住院费用定额标准制定和调整方法：
　　（一）确定住院医疗费用定额标准基数：
　　次均住院费用定额标准基数＝（近2年本定点医疗机构除儿科、产科病人外所有住院
　　病人次均住院费用＋近2　年本定点医疗机构医保病人次均住院费用）÷2;　
　　（二）剔除不合理的医疗费用；
　　（三）参考本市和周边市同级别、同类型医疗机构同类病人的次均住院医疗费用水平；
　　（一）考物价指数、医疗成本的变动情况；
　　（二）定额标准原则上每社保年度调整一次，同一年度内不作调整。
　　第八条　住院医疗保险费用定额结算采取月度结算、年度清算的方法。以每年7月至次年6月为一年度周期（社保年度），上月26　日零时至当月25日24时为一个月度周期。
　　第九条　市社保经办机构按月向定点医疗机构偿付的住院费用按以下公式计算：
　　每月偿付金额＝（次均住院费用定额标准×本月医保住院人次－参保人员已支付总额）×95%
　　社保经办机构每月留取质量保证金＝（次均住院费用定额标准×本月医保住院人次一参保人员已支付总额）×5%
　　社保年度终了时，将实际医疗费用与定额标准进行比较，实际发生的年总费用达到标
　　准定额总额90%（含90%）以上的，按定额标准计算偿付，达不到标准定额总额90　％的按实际发生费用105％偿付。
　　第十条　参保人员住院费用未超起付标准的，仍须使用社保IC卡结算。但住院费用未超起付标准且住院时间不足24小时的，不计住院人次。
　　第十一条　当年7月至次年5月，对经审核准予支付的医疗费用，市社保经办机构每月按月度结算核准金额拨付给各定点医疗机构；每年6　月，经核准的当月医疗费用，与年度考核一并审核后清算。
　　第十二条　定点医疗机构于每年7月底前将上年度发生的住院总医疗费用汇总，报送清算申报表及其他规定资料，向社保经办机构申报年度清算。
　　第十三条　定点医疗机构应当遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费和公开透明的基本医疗服务原则，严格执行现行出人院标准，不得以分解住院的方法增加结算的住院人次数，或让不符合出院条件的病人提前出院。定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制和等级医院的有关规定，属本等级医院诊疗能力范围内的病人不得转院。对分解住院和无特殊原因把本院有条件、有能力诊治的病人推转其他医院的，每查实一例，扣除定点医疗机构一个住院人次。
　　第十四条　定点医疗机构应严格掌握转院条件，转院实行备案和核准制度，一、二级定点医院向市内其他医院转院实行按月上报备案制度，三级医院向市外转院仍实行核准制度。
　　第十五条　市社保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店法人代表每年签订的医疗服务协议书中，应包含住院次均费用、住院率、转院率等定额指标。
　　第十六条　住院基本医疗保险有关结算参照执行。
　　第十七条　本办法由市劳动和社会保障局负责解释。原有规定与本办法有抵触的，以本办法为准。
　　第十八条　本办法自2002年7月1日起实施。