关于完善我市基本医疗保险有关问题的通知

中府[2002]60号，2002年5月31日颁布

火炬区管委会，各镇政府、区办事处，市属各单位：
　　《中山市社会医疗保险试行办法》（中府[1998] 104号）和《中山市住院基本医疗保险规定》（中府[2001] 109号）实施以来，全市社会医疗保险实现了综合基本医疗保险、住院基本补充医疗保险、公务员医疗补助、医疗保险救助的多层次医疗保险体系，医疗保险覆盖面进一步扩大，参保人员的基本医疗得到有效的保障。随着我市经济结构调整和公有企业改革深化以及国家、省有关基本医疗保险法规和政策的颁布实施，需对我市社会医疗保险实施过程中出现的新情况、新问题进一步明确和制定相关政策。在认真总结近年我市社会医疗保险制度改革实践的基础上，根据完善社会医疗保障体系建设的要求，现就有关问题通知如下：
　　一、调整综合基本医疗保险缴费基数
　　从2002-2003社保年度起，综合基本医疗保险的缴费基数，机关事业单位为1250元/月，企业为1000元/月。缴费比例维持不变。
　　二、调整综合基本医疗保险门诊费用支付办法
　　取消门诊费用个人帐户资金用完后的超支部分由统筹基金按比例支付办法。个人帐户余额不足时，不足部分由参保人用现金支付。
　　三、调整定点零售药店处方外配服务形式
　 参保人员在定点零售药店购买基本医疗保险药品目录内的非处方药品，其费用可从社保IC卡个人帐户资金中支付。
　　四、调整基本医疗保险用药目录
　　取消《中山市1999年度社会医疗保险用药目录》（中府办函[1999] 21号），执行《广东省城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》（粤劳社[2000] 303号）和《广东省基本医疗保险药品目录》（2000年版）。使用"甲类目录"的药品所发生的费用，100%按基本医疗保险的规定支付；使用"乙类目录"的药品所发生的费用，20%由参保人员个人自费，80%按基本医疗保险规定支付。
　　五、执行《广东省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》（粤劳社[2000] 304号）
　　具体由市劳动和社会保障局贯彻实施。
　　六、调整基本医疗保险服务设施范围和支付标准
　　具体按《广东省城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理暂行办法》（粤劳社[2000] 319号）执行。我市基本医疗保险住院床位费支付标准定为：
　　（一）普通住院病房床位费标准为：一级以下（含一级）医院20元/天；二级医院22元/天；三级医院25元/天；市外转院30元/天。
　　（二）无菌隔离以及危重病人抢救的住院床位费标准（如：监护病房、复苏室、ICU、CCU、层流病房、器官移植病房等）在普通住院病房床位费标准基础上增加10元/天。
　　（三）门（急）诊留观床位费标准为：10元/次。本标准可按医院等级上浮。
　　七、调整有关基本医疗保险待遇
　　（一）按比例、按年龄段增加个人帐户金额，异地定居的退休参保人员按市内退休人员标准划入个人帐户（详见附表）。
　　（二）扩大基本医疗保险特殊病种范围。由原来4种扩至8种（类）。具体按《中山市综合基本医疗保险特殊病种门诊报销管理办法》执行。
　　（三）将住院护理费纳入基本医疗保险支付范围。
　　（四）调整公务员医疗补助办法，将医疗统筹起付标准由公务员年均收入30%（2000-2001社保年度为3848元）降为1000元，超起付标准报销比例由50%调整为80%。
　　（五）取消原每次门诊报销2元诊金费的做法。
　　八、健全医疗保险基金的管理和监督机制
　　（一）调整基本医疗保险医疗费用结算办法。市内定点医疗机构门诊医疗费、定点零售药店医药费实行项目结算，住院医疗费实行定额结算（即按次均住院费用定额标准结算）。具体按《中山市基本医疗保险医疗费用结算办法》执行。
　　（二）实行门诊处方自费药注明和住院自费项目签名制度：
　　1、门诊主诊医生开处方时，在自费药药名旁注明"自费"，并征得参保人员或家属的同意。
　　2、参保人员住院时，凡需自费的药品和诊疗项目，其主诊医生须征得参保人员或家属的同意，并记录在案（危急、抢救情况除外）。
　　（三）实行医保费用信息定期公布制度。每季度向社会公布一次，内容为我市各定点医疗机构该季度医保病人门诊、住院次均费用、自费率、平均每天住院费用和平均住院天数等。
　　九、原有规定与本通知有抵触的，以本通知为准。
　　十、本通知自2002年7月1日起执行。

　　附：一、《综合基本医疗保险个人帐户划入表》
　　　　二、《中山市综合基本医疗保险特殊病种门诊报销管理办法》

　　　　　　　二OO二年五月三十一日

中山市综合基本医疗保险特殊病种门诊报销管理办法

　　第一条　为保障患有特殊病种的综合基本医疗保险参保人员在门诊就医的基本医疗，减轻被保险人过重的经济负担，根据《中山市社会医疗保险试行办法》的有关精神，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于没有必要住院而适宜门诊诊治，且每月门诊医疗费用较高的特殊病种。
　　第三条　特殊病种的范围及年度报销限额：

　　第四条　特殊病种的认定与就医管理
　　（一）患有上述特殊病种的参保人员须提出书面申请，连同疾病诊断证明书、历次出院记录和门诊就医病历等，交由市社保经办机构审查认定。自认定之日起享受待遇，以后每年进行一次复核。
　　（二）市社保经办机构为患特殊病种的参保人员设立个人专门档案，并提供门诊专用病历。
　　（三）经特殊病种登记备案后，参保人员到定点医疗机构就医，必须携带社保IC卡和门诊专用病历，由主诊医生如实记录病情及检查、治疗、用药等诊疗情况。基本医疗费先由社保IC卡中的个人帐户资金支付，个人帐户资金用完后，由个人自付，但仍需使用社保IC卡结算。
　　第五条　特殊病种医疗费用报销方法。
　　（一）患特殊病种的参保人员，按季度持个人IC卡、专用病历和经IC卡结算后的定点医疗机构门诊收费收椐到市社保经办机构报销自付部分的70%。专用病历中无就医记录或未经IC卡结算的收费收据，此次医疗费用不能享受特殊病种待遇。
　　（二）异地居住和长期异地工作的参保人员持个人有效证件、门诊专用病历、医疗收费收据等直接到市社保经办机构报销，但须在医疗费用中扣除一年的个人帐户资金后方能享受特殊病种报销待遇。
　　第六条　本办法自2002年7月1日起实施。《中山市社会医疗保险特殊病种门诊费用报销管理试行办法》（中府[1999]81号）同时废止。